«سل ریوی»

مقدمه

هدف این تحقیق بررسی یکی از شایع ترین انواع سل یعنی سل ریوی می باشد زیرا عوامل مختلفی اهمیت آنرا دو چندان می کند این عوامل عبارتند از: سل انتشار جهانی دارد و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عامل ایجاد کننده آن بسیار مقاوم بوده و حتی در خلط خشک برای مدت طولانی باقی می ماند، اسپورهای این باکتری بخصوص در فرشبافی ها و مناطق تاریک و مرطوب یافت می شوند بنابراین احتمال ابتلای این افراد به سل افزایش می یابد،

با توجه به اینکه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس کند رشد می کند تظاهرات بیماری بسیار دیر خود را نشان می دهد، سل قدرت انتقال بالایی دارد، انتقال آن فرد به فرد است و در افراد عفونت پایدار ایجاد می کند در نتیجه درمان چند دارویی و طولانی مدت دارد. امید است تا با افزایش سطح آگاهی افراد جامعه از این بیماری بتوانیم گامی موثر در کنترل، پیشگیری و تشخیص به موقع آن برداریم و از انتشار آن جلوگیری کنیم.

بررسی آناتومی و فیزیولوژی

سیستم تنفسی، از مجاری تنفسی فوقانی و تحتانی، تشکیل شده است. این دو مجاری در کنار یکدیگر، مسئول تهویه هوا هستند (حرکت هوا در داخل و خارج راه های هوایی). مجاری فوقانی که با عنوان راه های هوایی فوقانی شناخته می شوند، هوای گرفته شده از محیط را گرم و صاف می کنند، در حالی که مجاری تحتانی تنفس (ریه ها) می توانند در تبادل گازها، ایفاء نقش نمایند. تبادل گاز شامل تحویل اکسیژن به بافت ها از طریق جریان خون و دفع گازهای زاید مثل دی اکسید کربن، در طی بازدم می باشند.

آناتومی مجرای فوقانی تنفس

راه هوایی

ساختمان فوقانی راه هوایی فوقانی شامل بینی، سینوس ها و مجاری بینی، حلق، لوزه ها و آدنوئیدها، حنجره و نای می باشد.

بینی

بینی از دو قسمت خارجی و داخلی تشکیل شده است. قسمت خارجی در روی صورت، یک برامدگی تشکیل می دهد و به وسیله استخوان ها و غضروف های بینی حمایت می گردد. سوراخ های قدامی بینی، دریچه های خارجی حفرات بینی می باشند.

حلق لوزه ها و آدنوئیدها

حلق یا گلو، یک ساختمان لوله ای شکل است که حفرات بینی و دهان را به حنجره متصل می کند. حلق به سه ناحیه تقسیم می شود: حلق بینی حلق دهانی و حلق حنجره ای.

حلق بینی در قسمت خلفی بینی قرار گرفته و درست در بالای کام نرم، واقع می باشد. حلق دهانی، لوزههای حلقی یا کامی را در خود جای می دهد. حلق حنجره ای از استخوان هیوئید (استخوان لامی) تا غضروف انگشتری (کریکوئید) ادامه می یابد. در مدخل حنجره، دریچه اپی گلوت قرار گرفته است. آدنوئیدها یا لوزه های حلقی، در سقف ناحیه حلق بینی قرار گرفته اند، گلو، به وسیله لوزه ها، آنوئیدها و سایر بافت های لنفوئید، احاطه می شود.

این ساختمان ها، نقاط مهمی در زنجیره حفاظتی غدد لنفاوی بدن هستند، که از تهاجم ارگانیسم های وارد شده از طریق بینی و گلو، جلوگیری می نمایند. حلق به عنوان مسیری برای هوای تنفسی و مجرایی برای غذا، عمل می کند.

حنجره

حنجره یا عضو صوتی، یک ساختمان غضروفی پوشیده شده به وسیله اپی تلیوم است که حلق و نای را به یکدیگر وصل می کند. عملکرد اصلی حنجره، ایجاد صداست. آن همچنین، راه هوایی تحتانی را از مواد خارجی محافظت کرده و سرفه را تسهیل می نماید.

پرده جنب pleura

ریه ها و دیواره های قفسه سینه، به وسیله یک غشاء سروزی به نام جنب پوشیده می شوند. قسمت احشایی پرده جنب، ریه ها را می پوشاند و قسمت محیطی آن سطح داخلی توراکس را پوشش می دهد. قسمت احشایی و محیطی پرده جنب و مقدار کمی مایع جنب میان این دو قسمت، حالت لغزندگی ایجاد می کنند که امکان حرکات نرم و روان ریه ها و قفسه سینه را در هر بار تنفس، فراهم می نمایند.

آلوئول ها Alveoli

ریه از بیش از 300 میلیون آلوئول تشکیل شده است که شامل 20 ـ 15 خوشه آلوئولی هستند. سطح این آلوئول ها آنقدر وسیع است که اگر گسترده شوند، در حدود 70 متر مربع ایجاد سطح می نمایند، یعنی سطحی معادل یک زمین تنیس.

سه نوع سلول های آلوئولی وجود دارند. نوع اول سلول های آلوئولی، سلول های اپی تلیال هستند که دیواره های آلوئول را تشکیل می دهند. نوع دوم این سلول ها، فعالیت متابولیکی دارند. این سلول ها، ماده سورفکتانت را ترشح می کنند که فسفولیپید پوشاننده سطح داخلی آلوئول هاست و از کولاپس آلوئول جلوگیری می نماید. نوع سوم این سلول ها، ماکروفاژها و سلول های فاگوسیتی بزرگ هستند که مواد خارجی را هضم نموده (مثل موکوس و باکتری ها) و به عنوان یک مکانیسم مهم دفاعی عمل می کنند.

عملکرد سیستم تنفسی

سلول های بدن، انرژی مورد نیاز خود را از اکسیداسیون کربوهیدرات ها، چربی ها و پروتئین ها به دست می آورند. این فرآیند سوختی از هر نوعی که باشد، نیاز به اکسیژن دارد. بافت های حیاتی مثل مغز و قلب نمی توانند بدون حمایت اکسیژن، مدت زیادی زنده بمانند. اما در نتیجه اکسیداسیون در بافت های بدن، دی اکسید کربن تولید می شود، این ماده باید از سلول ها دفع شود تا از تجمع محصولات زاید اسیدی جلوگیری گردد.

سیستم تنفسی، این عملکرد را از طریق تسهیل فرآیندهای حیاتی نظیر انتقال اکسیژن، تنفس، تهویه و تبادل گازها، انجام می دهد.

انتشار و خون رسانی

انتشار (diffusion): فرایندی است که از طریق آن اکسیژن و دی اکسیدکربن بین هوا ـ خون تبادل می شود. عشاء آاوئولی ـ مویرگی، برای انتشار، ایده آل است، زیرا از سطح بزرگ و ضخامت کمی برخوردار می باشد. در یک شخص سالم، اکسیژن و دی اکسیدکربن بدون اشکال و به علت اختلاف غلظت آن ها در مویرگ و آلوئول، به راحتی مبادله می شوند.

تاریخچه بیماری سل

سل از دوران باستان همراه انسان بوده است. قدیمی ترین تشخیص بدون ابهام «M. tuberculosis» شامل شواهد این بیماری در بقایای گاومیش کوهان دار امریکایی است که به ۱۷٬۰۰۰ سال پیش باز می‌گردد.

سل ریوی (Pulmonary Tuberculosis)

سل (TB) یک بیماری عفونی است که به طور اولیه بر پارانشیم ریه ها تأثیر می گذارد. همچنین ممکن است به سایر قسمت های بدن از جمله مننژ، کلیه ها، استخوان ها و غدد لنفاوی منتقل شود. عامل عفونی اولیه مایکوباکتریوم توبرکولوزیس آن یک باسیل هوازی مقاوم به اسید می باشد که رشد سطحی و کندی دارد و نسبت به گرما و اشعه ماوراء بنفش حساس است. مایکوباکتریوم بویس و مایکوباکتریوم اویوم، به ندرت ممکن است موجب عفونت TB شوند.

انتقال و عوامل خطر

TB از طریق انتقال ذرات موجود در هوا، از فردی به فرد دیگر سرایت می کند. یک فرد آلوده ذرات هسته ای را (با قطر 5-1 میکرومتر) از طریق تکلم، سرفه، عطسه، خنده یا آواز خواندن آزاد می سازد، ذرات بزرگ فرو می نشینند اما ذرات کوچک تر در هوا معلق می مانند و به وسیله فرد مستعد، استنشاق می شود. عوامل TB در چارت 4-3 ریسک فاکتورها توضیح داده شده اند.

…

پاتوفیزیولوژی

فرد مستعد، باسیل مایکوباکتریوم را استنشاق می کند و آلوده می گردد. باکتری از طریق راه هوایی به آلوئول منتقل می شود، در آن جا رسوب کرده و تکثیر را آغاز می نماید. باسیل همچنین از راه سیستم لنفاوی و جریان خون به سایر قسمت های بدن (کلیه ها، استخوان، قشر مخ) و سایر قسمت های ریه (لب های فوقانی) منتقل می گردد.

سیستم ایمنی بدن با آغاز کردن یک واکنش التهابی، به باکتری پاسخ می دهد. فاگوسیت ها (نوتروفیل ها و ماکروفاژها)، اکثر باکتری ها را هضم می کنند و لنفوسیت اختصاصی TB، باسیل و بافت نرمال ریه را با هم تخریب می کند. این واکنش بافتی سبب تجمع اگزودا و به دنبال آن برونکوپنومونی می شود. عفونت اولیه معمولاً 10-2 هفته بعد از تماس، شروع می شود.

گرانوم ها که توده های بافتی جدید متشکل از باسیل های زنده و مرده هستند، به وسیله ماکروفاژها احاطه می شوند. این کار یک دیواره حفاظتی در پیرامون گرانولوم ایجاد می کند. سپس گرانولوم به یک توده بافتی فیبروزه تبدیل می شود که قسمت مرکزی آن توبرکل Ghon نامیده می شود.

این ماده (باکتری و ماکروفاژ) نکروتیک می شود و یک توده پنیری شکل ایجاد می کند. این توده ممکن است کلسیفیه شده و یک بافت جوشگاه پدید آورد. در این نقطه باکتری در حالت کمون باقی می ماند و بیماری پیشرفت بیشتری نمی کند. پس از تماس اولیه و عفونت، شخص ممکن است به دلیل ضعف سیستم ایمنی یا عدم کفایت ایمنی بدن، دچار بیماری فعال شود. بیماری فعال همچنین ممکن است با عفونت مجدد و فعال شدن باکتری نهفته ایجاد گردد.

در این چنین موردی، توبوکول Ghon زخمی می شود و ماده پنیری را در داخل برونش آزاد می کند. سپس باکتری وارد هوا می شود و موجب انتشار بیشتر بیماری می گردد. بعداً توبرکول زخمی التیام می یابد و بافت جوشگاه تشکیل می دهد. این سبب التهاب بیشتر در ریه عفونی و در نتیجه برونکوپنومونی شدیدتر و تشکیل توبرکل بیشتر می شود.

اگر فرایند بیماری متوقف نشود، به تدریج به طرف ناف ریه نیز انتشار می یابد و لوب های مجاور را نیز در بر می گیرد. فرایند بیماری ممکن است طولانی شود و با دوره های خاموشی طلانی مدت در هنگام توقف سیر بیماری و نیز دوره های فعالیت مجدد مشخص گردد. تقریباً 10% افراد در اولین تماس عفونی به بیماری فعال مبتلا می شوند. بعضی از افراد دچار عود مجدد TB می شوند. این نوع TB حاصل شکستن سدهای دفاعی میزبان می باشد. شایع ترین محل آن ریه ها و معمولاً سگمنت های فوقانی لب های تحتانی می باشد.

عوامل خطر بیماری سل (TB)

تماس مستقیم با افراد مبتلا به سل فعال ـ استنشاق ذرات هوا از فرد آلوده، بسته به زمان تماس، نزدیکی به شخص و درجه تهویه ممکن است شخص را آلوده سازد.
وضعیت تضعیف سیستم ایمنی (مثل افراد آلوده به HIN، کانسر، اعضاء پیوندی نو درمان طولانی مدت با دوزهای بالای کورتیکوستروئید).
سوء استفاده از مواد (مصرف کنندگان داروهای تزریقی و الکلی ها).
هر فردی که مراقبت سلامتی کافی دریافت نمی کند (بی خانمان ها، فقرا، اقلیت ها، به خصوص بچه های زیر 15 سال و بالغین جوان 44-15 ساله).
شرایط و بیماری های زمینه ای یا درمان های اختصاصی (دیابت، نارسایی مزمن کلیه، سوء تغذیه، بعضی از بدخیمی ها، همودیالیز، اعضاء پیوندی، گاسترکتومی، بای پس ژژنوایلئال).
مهاجرت از کشورهای با شیوع بالای TB (جنوب شرقی آسیا، آفریقا: آمریکای لاتین، جزایر کارائیب).
مؤسسات نگهداری (مراکز مراقبت های دراز مدت، مؤسسات روان پزشکی، زندان ها).
زندگی در منازل پرجمعیت و زیر استاندارد.

تظاهرات بالینی

علائم و نشانه های TB ریوی، بسیار موذی هستند. اکثر بیماران دچار تب خفیف، سرفه، تعریق شبانه، خستگی و کاهش وزن می شوند. سرفه ممکن است مولد نباشد یا خلط موکوسی ـ چرکی به همراه داشه باشد. ممکن است خلط خونی هم وجود داشته باشد. هم نشانه های سیستمیک و هم ریوی، معمولاً مزمن هستند و ممکن است از چند هفته تا چند ماه ادامه یابند. بیماران سالمند کمتر از بیماران جوان، دچار نشانه های شدید و مشخص می شوند. در ایالات متحده، بیش از 16% مبتلایان به سل ریوی، دچار سل خارج ریوی می شوند. در بیماران مبتلا به ایدز، سل خارج ریوی شایع تر است و ممکن است در 70% موارد اتفاق بیفتد.

بررسی و یافته های تشخیصی

برای تشخیص TB اقدامات زیر انجام می شود، تاریخچه کامل معاینه فیزیکی، تست پوستی توبرکولین، گرافی سینه، لام AFB و کشت خلط.

اگر فردی با TB آلوده شود، معمولاً در گرافی قفسه سینه، ضایعات لب های فوقانی آشکار می شود و لام AFB حاوی مایکوباکتریوم خواهد بود.

تست پوستی توبرکولین

برای تشخیص آلوده شدن یک فرد به باسیل TB، از تست مانتو استفاده می شود. تست مانتو پروسجر استانداردی است و فقط باید به وسیله افراد آموزش دیده، آماده و اجرا شود. عصاره باسیل TB که یک مشتق پروتئینی خالص شده است (PPD)، در لایه داخل جلدی، قسمت داخلی ساعد تقریباً اینچ زیر آرنج تزریق می گردد.شکل بالا

درمان طبی

سل ریوی به طور اولیه با استفاده از عوامل دارویی ضد TB به مدت 12-6 ماه درمان می شود. برای اطمینان از حذف کامل ارگانیسم و پیشگیری از عود بیماری، طولانی کردن دوره درمان لازم است. یک نگرانی جهانی و یکی از مشکلات اصلی در مداوای TB، تداوم دوره درمان و افزایش مقاومت مایکوباکتریوم به داروهای ضد سل می باشد.

در هنگام برنامه ریزی برای درمان مؤثر، باید چند نوع مقاومت دارویی در نظر گرفته شود:

دارو درمانی

در درمان فعلی TB، 5 دارو به عنوان داروهای خط اول مورد استفاده قرار می گیرند: جدول زیر ایزونیازید (INH)، ریفامپین، پیرازین آمید، استرپتومایسین یا اتامبوتول. برای کمک به بیمار جهت اجرای بهتر رژیم دارویی، داروهای ترکیبی مثل INH و ریفامپین (Rifamate) و داروهایی که دو بار در هفته تجویز می شوند (مثل Rifapentine) در دسترس هستند.

داروهای خط دوم عبارتند از: کاپروتئومایسین، اتیونامید، پاراآمینوسالیسیلات سدیم و سیکلوسرین. داروهایی که احتمالاً تأثیر بر TB دارند، شامل سایر آمینوگلیکوزیدها، کینولون، آنزامایسین، کلوفازیمین و ترکیب داروها می باشند. CDC، انجمن توراکس آمریکا و آکادمی کودکان آمریکا برای درمان موارد جدید سل ریوی، راهنمایی هایی را توصیه کرده اند: رژیم درمانی چند دارویی شامل INH، ریفامپین، پیرازین آمید و استرپتومایسین نو یا اتامبوتول.

انتشار عفونت TB

انتشار عفونت سلی یه مناطق غیر تنفسی بدن، با عنوان سل ارزنی نامیده می شود. این پدیده، حاصل تهاجم باسیل های TB به گردش خون است و معمولاً به علت فعالیت مجدد عفونت در ریه ها یا جاهای دیگر بدن ایجاد می شود. منشأ باسیلی که وارد خود می شود یا یک کانون مزمن است که زخمی شده و به عروق خونی راه می یابد و یا ذرات ارزنی هستند که سطح داخلی مجاری توراسیک را پوشانده اند.

ارگانیسم از این کانون وارد جریان خون می شود و به تمام بدن انتقال می یابد و از طریق توبرکل های ارزنی در تمام ارگان ها از جمله ریه ها، طحال، کبد، کلیه ها و مننژها منتشر می شود.

دوره بالینی سل ارزی از یک عفونت حاد و سریعاً پیشرونده همراه با تب بالا، تا یک عفونت آرام با تب پایین، کم خونی و ناتوانی متغیر می باشد. در ابتدا ممکن است غیر از بزرگی طحال و کاهش تعداد لکوسیت ها، هیچ علامت موضعی وجود نداشته باشد. اما بعد از چند هفته، رادیوگرافی سینه نقاط متراکم و بافت سخت را به طور منتشر در زمینه هر دو ریه آشکار خواهد ساخت، این نقاط همان توبرکل های ارزنی هستند که به تدریج رشد یافته اند.

تحقیقات

واکسن BCG دارای محدودیت‌هایی است، و تحقیق برای تهیه واکسن سل جدید در حال انجام است. چند کاندیدای احتمالی در حال حاضر در فاز I و II کارآزمایی بالینی هستند. دو رویکرد اصلی در حال تلاش برای بهبود اثر بخشی واکسن موجود هستند. یک رویکرد شامل اضافه کردن یک واکسن زیرواحد به BCG است. استراتژی دیگر در تلاش برای ایجاد واکسن‌های جدید و بهتر است. MVA85A نمونه‌ای از یک واکسن زیرواحد است که در حال حاضر در آفریقای جنوبی در دست آزمایش می‌باشد. MVA85A مبتنی بر یک ویروس آبله گاوی با اصلاح ژنتیک می‌باشد. امید است که واکسن‌ها نقش مهمی را در درمان بیماری نهفته و فعال داشته باشند.

فهرست مطالب

مقدمه 1
بررسی آناتومی و فیزیولوژی 6
آناتومی مجرای فوقانی تنفس 6
تاریخچه بیماری سل 16
سل ریوی (Pulmonary Tuberculosis) 20
انتقال و عوامل خطر 21
پاتوفیزیولوژی 21
تظاهرات بالینی 24
بررسی و یافته های تشخیصی 24
درمان طبی 27
دارو درمانی 27
انتشار عفونت TB 30
تحقیقات 31
منابع 32

مقاله فوق دارای صفحه مشخصات، شکل، فهرست مطالب و 32 صفحه متن (در قالب word ) با رعایت کامل صفحه بندی می باشد. همچنین فونت های کار شده برای متن مقاله B Nazanin(14) و برای تیترهای داخل مقاله B Titr می باشند.